Zadeklaruj się
Poniżej przedstawiamy informacje, co zrobić, aby dołączyć do grona Pacjentów Centrum Medycznego AD-MED i korzystać z usług podstawowej opieki zdrowotnej bezpłatnie w ramach NFZ:
Jak złożyć deklarację
Kreator online AD-MED
Najszybciej — wypełnij interaktywny formularz poniżej. Dane trafiają bezpośrednio do rejestracji wybranej przychodni, bez wychodzenia z domu i bez podpisu odręcznego. Przejdź do kreatora →
Internetowe Konto Pacjenta
Wypełnij deklarację wyboru lekarza, pielęgniarki lub położnej w IKP. Taka deklaracja nie wymaga podpisu odręcznego — jest podpisana elektronicznie i trafia bezpośrednio do naszego Centrum.
Wersja papierowa
Wypełnij papierową deklarację (do pobrania poniżej) i przekaż ją do rejestracji osobiście albo prześlij skan lub zdjęcie na adres e-mail danej przychodni. Wymaga odręcznego podpisu.
Pamiętaj o komplecie deklaracji
Do korzystania ze wszystkich usług AD-MED konieczne jest złożenie deklaracji wyboru zarówno lekarza POZ, jak i pielęgniarki POZ. Aby korzystać z usług położnej, należy złożyć także deklarację wyboru położnej POZ. Po przesłaniu kompletnych deklaracji i przyjęciu ich przez pracownika Centrum będzie możliwe korzystanie z usług bezpłatnie w ramach NFZ.
Deklaracje do pobrania
Złóż e-Deklarację online
Wypełnij formularz w kilka minut — dane przejdą bezpośrednio do rejestracji wybranej przychodni.
Dziękujemy!
Twoja e-Deklaracja została przekazana do placówki. Zgłoś się do placówki w celu jej podpisania.
Formularz e-Deklaracji wyboru POZ
Kogo dotyczy e-Deklaracja?
Wybierz, kogo dotyczy e-Deklaracja, którą chcesz złożyć.
Dane rodzica / opiekuna prawnego
Placówka medyczna
Wybierz placówkę, w której chcesz korzystać z POZ.
Personel medyczny
Wybierz lekarza rodzinnego, pielęgniarkę lub położną (w ramach NFZ).
Zaznacz co najmniej jeden rodzaj personelu, aby kontynuować.
Regulamin świadczenia usług
Podsumowanie
PESEL:
Data urodzenia:
·
Opiekun / przedstawiciel
· PESEL ·
Placówka i personel
: