Do Opieki koordynowanej mogą zostać włączeni pacjenci z następującymi chorobami:
- kardiologicznymi
— nadciśnienie tętnicze
— niewydolność serca
— przewlekła choroba niedokrwienna serca
— migotanie przedsionków - diabetologicznymi
— cukrzyca
— stan przedcukrzycowy - chorobami płuc
— astma oskrzelowa
— przewlekła obturacyjna choroba płuc - chorobami tarczycy
— niedoczynność tarczycy (w tym na podłożu choroby Hashimoto)
— nadczynność tarczycy
— guzki pojedyncze i mnogie tarczycy - chorobami nerek
— przewlekła choroba nerek
Badania z budżetu powierzonego mogą być również wykorzystane w diagnostyce tych chorób, gdy pacjent nie ma jeszcze postawionej diagnozy.
Warunkiem realizacji opieki koordynowanej jest podpisanie umów o współpracy ze specjalistami: kardiologii, diabetologii, endokrynologii, pulmonologii lub alergologii i nefrologii. Dzięki temu pacjent, gdy potrzebna jest konsultacja specjalistyczna nie musi być kierowany do AOS (Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej) i samemu szukać sobie miejsca, gdzie zostanie przyjęty, lecz jest umawiany przez koordynatora POZ na wizytę do współpracującego w ramach Opieki Koordynowanej specjalisty.
Ważnym punktem opieki koordynowanej jest PORADA KOMPLEKSOWA. Jest to realizowana dorocznie wizyta u lekarza POZ, z wykonaniem badań kontrolnych, pełnym wywiadem i badaniem przedmiotowym, przeglądem stosowanych leków i oceną skuteczności dotychczasowego leczenia.
Efektem porady kompleksowej jest tworzony przez lekarza POZ/rodzinnego Indywidualny Plan Opieki Medycznej, który obejmuje zaplanowane na najbliższy rok działania takie jak: zalecane leki, badania, wizyty kontrolne, konsultacje specjalistyczne czy porady edukacyjne. Nowością jest także możliwość skorzystania z porad dietetycznych.
Nad wszystkimi sprawami organizacyjnymi czuwa Koordynator. Koordynator umawia z pacjentem terminy wykonania badań czy konsultacji, przypomina o nadchodzących poradach oraz przekazuję odpowiednią dokumentację.
Świadczenia, jakie może uzyskać pacjent objęty opieką koordynowaną w POZ:
- Badania diagnostyczne
- W KARDIOLOGII
- EKG wysiłkowe (próba wysiłkowa EKG)
- Holter EKG 24, 48 i 72 godz.
- Holter RR
- USG Doppler tętnic szyjnych
- USG Doppler naczyń kończyn dolnych
- ECHO serca przezklatkowe
- BNP (NT-pro-BNP)
- albuminuria
- UACR (wskaźnik albumina/kreatynina w moczu)
- angio-TK tętnic wieńcowych
- W DIABETOLOGII:
- UACR (wskaźnik albumina/kreatynina w moczu)
- albuminuria
- USG Doppler naczyń kończyn dolnych
- W ENDOKRYNOLOGII:
- anty TPO (przeciwciała przeciw peroksydazie tarczycowej)
- anty TSHR (przeciwciała przeciw receptorom TSH)
- anty TG (p/ciała przeciw tyreoglobulinie)
- biopsja aspiracyjna celowana cienkoigłowa tarczycy
- W PULMONOLOGII/ALERGOLOGII
- Spirometria
- Spirometria z próbą rozkurczową
- W NEFROLOGII
- UACR (wskaźnik albumina/kreatynina w moczu)
- albuminuria
- WIZYTY KOMPLEKSOWE z Indywidualnym Planem Opieki Medycznej – raz w roku
- Porady edukacyjne – po diagnozie i ustaleniu planu leczenia – realizowane przez pielęgniarki/lekarzy (do 6 w roku)
- Porady dietetyczne, realizowane również online (do 3 w roku)
- Konsultacje specjalistyczne w wybranych schorzeniach:
- kardiologa
- diabetologa
- pulmonologa/alergologa
- endokrynologa
- nefrologa
w dwóch formułach:
- Konsultacje lekarz specjalista – pacjent (wizyta stacjonarna)
- Konsultacje lekarz POZ – lekarz specjalista wybranej dziedziny (mini-konsylium w formie zdalnej)
